ความจริงของนโยบายหลักประกันสุขภาพไทย: 'มีได้ ย่อมมีเสีย'
ในช่วงสัปดาห์สุดท้ายของปี 2566 มีข่าวว่ารัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในฐานะประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้มอบสิทธิประโยชน์การผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ การฝังแร่ และการรักษาด้วยรังสีโปรตอนสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง เป็นของขวัญปีใหม่ให้คนไทยภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ฟังดูแล้วอาจเป็นข่าวดีเพราะผู้ป่วยได้สิทธิการรักษาฟรีเพิ่มขึ้นอีกหลายรายการ แต่หากมองอย่างนักเศรษฐศาสตร์จะเกิดคำถามขึ้นทันทีว่า ด้วยงบเหมาจ่ายรายหัวที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้รับ คือ 3,539 บาทต่อคนต่อปีเท่าเดิม เมื่อสิทธิประโยชน์ใหม่เพิ่มขึ้นแล้ว จะมีสิทธิประโยชน์เดิมที่ต้องลดลงหรือไม่ และใครจะเสียประโยชน์จากการเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่นี้กัน?
รูปที่ 1 แสดงตัวอย่างชุดสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีงบประมาณจำกัด กล่าวคือ มาตรการป้องกันโรคและมาตรการรักษาพยาบาลเพียงบางส่วนเท่านั้นที่ถูกคัดเลือกให้อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ ส่งผลให้ประชาชนที่ต้องการได้รับประโยชน์นี้ ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย โดยแกนนอนหรือความกว้างของแต่ละกล่อง แสดงถึงขนาดของงบประมาณ ขณะที่แกนตั้งหรือความสูงของกล่อง แสดงถึงประโยชน์ทางสุขภาพ ซึ่งอาจเป็นเรื่องอะไรก็ได้ที่สังคมให้คุณค่า เช่น จำนวนคนที่ป้องกันโรคได้ในกรณีการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค จำนวนผู้เสียชีวิตที่ลดลง หรือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ดีขึ้นในการรักษาพยาบาล
ทั้งนี้ รูปที่ 1 แสดงมาตรการ ก จนถึงมาตรการ ง ที่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ปัจจุบันเรียงลำดับตามความคุ้มค่า โดยมาตรการ ง คือมาตรการที่มีความคุ้มค่าน้อยที่สุดที่บรรจุอยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ เพราะได้ประโยชน์ทางสุขภาพต่ำที่สุดต่อเงินงบประมาณ 1 ล้านบาทที่ต้องใช้ในการจัดบริการ มาตรการ ง จึงเป็นตัวกำหนดเพดานความคุ้มค่าของมาตรการอื่น ๆ ที่จะนำเข้ามาใหม่ในชุดสิทธิประโยชน์นี้ (แสดงด้วยเส้นสีเขียว)
ตามปกติ จะมีมาตรการใหม่ ๆ เกิดขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพอย่างต่อเนื่อง1 บางมาตรการมีความคุ้มค่ากว่ามาตรการเดิมในชุดสิทธิประโยชน์ (เช่น มาตรการ จ ในรูปที่แสดง) และบางมาตรการไม่คุ้มค่า (เช่น มาตรการ ฉ) ทั้งนี้ หากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคัดเลือกมาตรการ จ เป็นสิทธิประโยชน์ใหม่ โดยไม่ใส่งบประมาณหรือทรัพยากรอื่น ๆ เข้าไปในระบบประกันสุขภาพ ระบบสุขภาพก็จำเป็นต้องยุติการให้บริการบางมาตรการไปโดยปริยาย หากโชคดี มาตรการที่ถูกปรับลดหรือยุติลง คือมาตรการที่มีความคุ้มค่าน้อยที่สุดในชุดสิทธิประโยชน์เดิม (คือ มาตรการ ง) จะพบว่า เพดานความคุ้มค่าจะมีค่าสูงขึ้น สะท้อนระบบสุขภาพที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ดังแสดงในรูปที่ 2
เมื่อพิจารณาพื้นที่ใต้กราฟของชุดสิทธิประโยชน์เดิมในรูปที่ 1 กับชุดสิทธิประโยชน์ใหม่ในรูปที่ 2 จะพบว่าสังคมโดยรวมได้ประโยชน์ทางสุขภาพมากขึ้นด้วยงบประมาณเท่าเดิม ดังนั้น การที่ระบบสุขภาพมีประสิทธิภาพสูงขึ้น เทียบเท่ากับการช่วยชีวิตคนได้มากขึ้น การเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น หรือทั้งสองอย่างก็ได้
ในทางตรงกันข้าม หากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คัดเลือกมาตรการ ฉ ซึ่งไม่คุ้มค่า เป็นสิทธิประโยชน์ใหม่ และยกเลิกมาตรการ ง ออกจากชุดสิทธิประโยชน์เดิม (เพราะต้องการงบประมาณเท่ากัน) ดังรูปที่ 3 จะพบว่า เพดานความคุ้มค่าจะมีค่าต่ำลง สะท้อนระบบสุขภาพที่มีประสิทธิภาพลดลง
เมื่อพิจารณาพื้นที่ใต้กราฟของชุดสิทธิประโยชน์เดิมในรูปที่ 1 กับชุดสิทธิประโยชน์ใหม่ในรูปที่ 3 จะพบว่าสังคมโดยรวมสูญเสียประโยชน์ทางสุขภาพไป (อาจเป็นจำนวนคนเสียชีวิตที่มากขึ้น คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ลดลง หรือทั้งสองอย่างก็ได้) โดยยังต้องใช้งบประมาณเท่าเดิม ดังนั้น ระบบสุขภาพที่มีประสิทธิภาพลดลง อาจเท่ากับการสังหารหมู่โดยเจตนาก็เป็นได้
อย่างไรก็ดี ในกรณีที่รัฐบาลตัดสินใจเพิ่มงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ย่อมหมายถึงการเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ใหม่ โดยไม่ได้ปรับลดมาตรการเดิมออกจากชุดสิทธิประโยชน์ จะทำให้สังคมโดยรวมได้ประโยชน์ทางสุขภาพมากขึ้นเท่ากับพื้นที่ของมาตรการใหม่ จ โดยที่เพดานความคุ้มค่ายังคงเท่าเดิม ดังรูปที่ 4
แต่เนื่องจากงบประมาณของรัฐบาลไทยเป็นระบบปิด คือได้กำหนดยอดวงเงินรวมไว้แล้วตั้งแต่ต้นปีงบประมาณและเนื่องจากทรัพยากรในโลกนี้ย่อมมีจำกัด ไม่ว่าจะเป็นเงิน เวลาหรือจำนวนบุคลากรที่ให้บริการ ทำให้ไม่ว่าจะอย่างไร ก็ต้องมีประชาชนบางส่วนในสังคมที่ได้รับความเดือดร้อนจากสวัสดิการสังคมด้านอื่น ๆ ที่ลดลงอยู่ดี โดยอาจไม่รู้ตัวด้วยซ้ำไป หากสวัสดิการสังคมเหล่านั้นมีความคุ้มค่าน้อยกว่ามาตรการใหม่ที่เพิ่มเข้ามา ย่อมเกิดประโยชน์สุทธิโดยรวมต่อสังคม แต่หากมาตรการที่ถูกปรับลดหรือยุติลงไป มีความคุ้มค่ามากกว่ามาตรการใหม่ที่เพิ่มเข้ามา การเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ใหม่ก็อาจไม่ใช่ข่าวดี เพราะสังคมโดยรวมจะเสียประโยชน์
นอกจากนี้ ในทางปฏิบัติ ผู้กำหนดนโยบายมักจะเลือกไม่ประกาศอย่างตรงไปตรงมาหรือยุติสวัสดิการที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มคนที่มีปากเสียงน้อยในสังคม เพื่อป้องกันไม่ให้คะแนนนิยมลดลงหรือไม่กลายเป็นข่าวร้าย (ใหญ่) ในสังคม กรณีเช่นนี้จะเพิ่มความเหลื่อมล้ำระหว่างคนที่มีโอกาสมากกับคนที่มีโอกาสน้อย (และมีปากเสียงน้อย) ทำให้เกิดความอยุติธรรมในสังคม หากมาตรการที่ปรับลดเป็นมาตรการในระบบสุขภาพก็มีแนวโน้มสูงที่มาตรการด้าน “การสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค” จะถูกปรับลดลง ซึ่งมักมีความคุ้มค่าเพราะมักใช้ทรัพยากรน้อยเมื่อเทียบกับการรักษา และได้ผลดีในระยะยาว คือ ทำให้ไม่เจ็บป่วยหรือพิการ แต่ประชาชนไม่ทราบหรือไม่เห็นความสำคัญเร่งด่วนเฉพาะหน้าต่างจากมาตรการ “รักษาพยาบาล” ยกตัวอย่างเช่น มาตรการแจกและรณรงค์ให้ใช้ถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด การคัดกรองโรคเบาหวาน มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือการรับวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การดูแลแบบองค์รวมเพื่อชะลอการเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ซึ่งมาตรการเหล่านี้ยังมีประชาชนใช้บริการต่ำกว่าเป้าหมายอยู่มาก
ด้วยเหตุนี้ ครั้งหน้าที่เราได้ยินข่าวการเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์หรือนโยบายประชานิยมอื่น ๆ เราอย่าเพิ่งดีใจไปจนลืมตั้งคำถามว่า ข่าวนั้น ๆ เป็นข่าวดีจริงหรือไม่ คำถามเหล่านี้ได้แก่
- หากนโยบายดังกล่าวไม่ได้รับงบประมาณหรือทรัพยากรเพิ่มเติม
- มาตรการใหม่มีความคุ้มค่ากว่ามาตรการเดิมหรือไม่ วัดความคุ้มค่ากันอย่างไร?
- มาตรการเดิมอะไรบ้างที่จะถูกปรับลดหรือมีแนวโน้มว่าจะต้องถูกตัดออกไป? มาตรการเหล่านั้นมีความคุ้มค่ามากกว่าหรือน้อยกว่าเพดานความคุ้มค่าใหม่หรือไม่? วัดกันอย่างไร?
- แนวโน้มความเหลื่อมล้ำระหว่างคนที่มีโอกาสมากกับคนที่มีโอกาสน้อยในสังคมเป็นอย่างไร?
- หากนโยบายนี้ได้รับงบประมาณและทรัพยากรเพิ่มเติม
- งบประมาณหรือทรัพยากรที่เพิ่มเติมนั้นมาจากไหน?
- สวัสดิการสังคมเดิมอะไรบ้างที่อาจถูกเบียดแทรกให้ลดลงเพราะบุคลากรจำกัด? สวัสดิการสังคมเหล่านั้นมีความคุ้มค่ามากกว่าหรือน้อยกว่าเพดานความคุ้มค่าใหม่หรือไม่? วัดกันอย่างไร?
- แนวโน้มความเหลื่อมล้ำระหว่างคนที่มีโอกาสมากกับคนที่มีโอกาสน้อยในสังคมเป็นอย่างไร?
- คนไทยทุกคนสามารถมีส่วนร่วมในการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์นี้ได้ โดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะเป็นผู้ตัดสินสุดท้าย↩
