การพัฒนาเด็กปฐมวัยด้วยการพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของผู้ปกครอง (parenting): บทเรียนจากการทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT)

งานวิจัยในช่วงหลายสิบปีที่ผ่านมา (อาทิ Knudsen, 2004; Knudsen et al., 2006; Cunha et al., 2010; Heckman et al., 2010; Heckman et al., 2013; Currie & Almond, 2011; Heckman & Mosso, 2014; Attanasio et al., 2020) ชี้ให้เห็นชัดเจนว่า ช่วงปฐมวัยเป็นช่วงเวลาที่มีความสำคัญต่อการพัฒนาทุนมนุษย์ (human capital) อย่างมาก คำถามที่ตามมาคือ การพัฒนาเด็กปฐมวัยด้วยวิธีใดบ้างที่มีประสิทธิภาพและคุ้มค่ากับการลงทุน โดยทั่วไป เด็กปฐมวัยสามารถเรียนรู้ผ่านหลายช่องทาง ไม่ว่าจะเป็น การเรียนรู้ที่โรงเรียน การเข้าร่วมกิจกรรมในชุมชน และการอบรมเลี้ยงดูของครอบครัว ทุกช่องทางต่างมีความสำคัญ และยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะบอกได้ว่า ช่องทางใดมีประสิทธิภาพมากกว่ากัน ดังนั้น เพื่อให้บทความมีความชัดเจน บทความนี้จึงพิจารณาเฉพาะช่องทางการอบรมเลี้ยงดูเท่านั้น กล่าวคือ บทความนี้นำเสนอหลักฐานจากงานวิจัยที่ประเมินผลของการพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของครอบครัว (parenting interventions) โดยใช้การทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial: RCT)

การพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของครอบครัว (parenting interventions) ดำเนินการบนพื้นฐานที่ว่า พัฒนาการของเด็กปฐมวัยขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมของครอบครัว (home environment) และ การกระตุ้นพัฒนาการโดยผู้ปกครอง (parental stimulation) แต่บางครอบครัวอาจจะยังขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติที่เหมาะสมกับเด็ก ผู้ปกครองจึงควรได้รับคำแนะนำ การช่วยเหลือ และการสนับสนุน ทั้งในด้านความรู้เกี่ยวกับพัฒนาการเด็กและแนวทางการเลี้ยงดูเด็กผ่านการพัฒนาการอบรมเลี้ยงดู ยิ่งไปกว่านั้น มีงานวิจัยในต่างประเทศจำนวนไม่น้อยที่ชี้ให้เห็นว่า การพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของผู้ปกครองผ่านการเยี่ยมบ้าน สามารถช่วยพัฒนาเด็กปฐมวัยได้อย่างมีนัยสำคัญ อาทิ Grantham-McGregor et al. (1991) Gertler et al. (2014) Walker et al. (2022) Attanasio et al. (2020) และ Heckman et al. (2020)

หลักสูตรการพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของผู้ปกครองผ่านการเยี่ยมบ้าน (home visiting parenting program) ที่ได้รับความสนใจและนำไปขยายผลทั่วโลกอันหนึ่งคือ หลักสูตร Reach Up ซึ่งพัฒนาในประเทศจาไมก้า โดยทีมงานของคุณหมอ Sally Grantham-McGregor หลักสูตร Reach Up เน้นการกระตุ้นพัฒนาการ (psychosocial stimulation) และการสร้างปฏิสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างแม่และเด็ก (positive mother-child interaction) ผ่านการสนทนากับเด็ก การบอกชื่อสิ่งของหรือการกระทำ การเล่นกับเด็ก สามารถช่วยส่งเสริมพัฒนาการเด็กได้อย่างมีนัยสำคัญ ในขณะเดียวกัน การทดลองในภาคสนามก็ชี้ให้เห็นว่า การพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูที่ได้ผล มักจะอยู่ในรูปของกิจกรรมที่เน้นการให้กำลังใจ (positive reinforcement) ทั้งเด็กและผู้ปกครอง และเน้นการสาธิต การทำกิจกรรมร่วมกับเด็ก โดยเจ้าหน้าที่เยี่ยมบ้านจะสาธิตการทำกิจกรรมร่วมกับเด็ก ส่งเสริมและให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง

งานวิจัยของ Grantham-McGregor et al. (1991) เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ชิ้นแรก ๆ ที่มาจากการทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่ช่วยยืนยันถึงประสิทธิภาพของหลักสูตร Reach Up งานวิจัยชิ้นนี้ทดลองพัฒนาเด็กปฐมวัยอายุ 9–24 เดือนที่มีภาวะแคระแกร็นรุนแรง (stunned) ในประเทศจาไมก้า จำนวน 129 คน โดยแบ่งเด็กออกเป็น 4 กลุ่ม คือ

• กลุ่มควบคุม (Control) จำนวน 33 คน
• กลุ่ม Stimulated ที่ได้รับการส่งเสริมให้ผู้ปกครองกระตุ้นพัฒนาการ (psychosocial stimulation) ของเด็กปฐมวัยผ่านการเยี่ยมบ้านรายสัปดาห์ จำนวน 32 คน
• กลุ่ม Supplemented ที่ได้รับอาหารเสริมประเภทนมผงสัปดาห์ละ 1 กิโลกรัม จำนวน 32 คน และ
• กลุ่ม Both Stimulated and Supplemented ที่ได้รับทั้งการเยี่ยมบ้านและอาหารเสริม จำนวน 32 คน

นอกจากนี้ ยังได้ติดตามเก็บข้อมูลเด็กที่ไม่มีแคระแกร็นรุนแรงจำนวน 32 คน เพื่อเปรียบเทียบด้วย ผลการวิจัยยืนยันว่า การส่งเสริมให้ผู้ปกครองกระตุ้นพัฒนาการของเด็กปฐมวัยผ่านการเยี่ยมบ้านรายสัปดาห์สามารถช่วยพัฒนาเด็กปฐมวัยได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังแสดงในรูปที่ 1 ด้านล่าง

ยิ่งไปกว่านั้น ยังมีงานวิจัยที่ติดตามกลุ่มตัวอย่างเพื่อประเมินผลของหลักสูตร Reach Up ในระยะยาว งานวิจัยของ Gertler et al. (2014) และ Walker et al. (2022) ติดตามสำรวจกลุ่มตัวอย่างในขณะที่อายุ 22 ปี และพบว่า การทดลองพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูดังกล่าวส่งผลดีในระยะยาว กล่าวคือ กลุ่มทดลอง (กลุ่มตัวอย่างที่ได้รับการพัฒนาตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุสองขวบ) มีระดับการศึกษา รายได้ ระดับสติปัญญา (IQ) และ executive functions ที่สูงกว่า และมีปัญหาพฤติกรรมรุนแรงต่ำกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ (ดูรูปที่ 2 และ 3 ประกอบ)

หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ช่วยยืนยันถึงประสิทธิภาพของหลักสูตร Reach Up ผ่านวิธีการวิจัยที่มีคุณภาพทำให้หลายประเทศได้นำหลักสูตรไปปรับใช้เพื่อเป็นเครื่องมือในการพัฒนาเด็กปฐมวัยและลดความเหลื่อมล้ำในระยะยาว ตัวอย่างสำคัญอันหนึ่งคือ โครงการพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของผู้ปกครองผ่านการเยี่ยมบ้านในประเทศโคลัมเบีย ซึ่งดำเนินการในช่วงปี 2010 ถึง 2012 โดยดำเนินการกับเด็กที่ได้รับการจัดสรรเงินอุดหนุนแบบมีเงื่อนไข (conditional cash transfer) จุดเด่นของโครงการนี้คือ เป็นโครงการขนาดใหญ่ครอบคลุมเด็กปฐมวัยจำนวนกว่า 1,400 คน จาก 96 ชุมชน และที่สำคัญ โครงการนี้ทดลองใช้อาสาสมัครในชุมชนเป็นผู้เยี่ยมบ้าน โดยจ่ายค่าตอบแทนตามจำนวนครั้งที่ทำกิจกรรมเยี่ยมบ้านสำเร็จ อาสาสมัครส่วนใหญ่เป็นผู้ปกครองผู้หญิงจากกลุ่มที่ได้รับการจัดสรรเงินอุดหนุนแบบมีเงื่อนไข ไม่จำเป็นต้องมีความเชี่ยวชาญทางสาธารณสุขหรือพัฒนาเด็กแต่อย่างใด ขอเพียงอ่านออกเขียนได้ และสามารถเข้าใจรายละเอียดของหลักสูตร

การที่อาสาสมัครผู้เยี่ยมบ้านไม่จำเป็นต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญมีความสำคัญต่อการขยายผลของโครงการอย่างมาก เพราะหากต้องดำเนินการโดยใช้ผู้เชี่ยวชาญเท่านั้นจะส่งผลให้ต้นทุนสูงและที่สำคัญคือขาดแคลนผู้เยี่ยมบ้านที่มีความเชี่ยวชาญ โครงการนี้ประยุกต์ใช้การทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT) โดยสุ่มเลือกทั้ง 96 ชุมชนออกเป็นสี่กลุ่มคือ กลุ่มควบคุม กลุ่มที่ได้รับการเยี่ยมบ้าน กลุ่มที่ได้รับอาหารเสริม และกลุ่มที่ได้รับทั้งคู่ งานวิจัยวัดพัฒนาการเด็กโดยใช้แบบทดสอบ Bayley-III และพบว่า กลุ่มเด็กปฐมวัยที่ได้รับการเยี่ยมบ้านและกลุ่มที่ได้รับทั้งคู่มีทักษะด้านสติปัญญา (cognitive) ดีกว่ากลุ่มควบคุมประมาณ 0.26 เท่าของความเบี่ยงเบนมาตรฐาน (standard deviation: SD) โดยมีต้นทุนต่อหัวประมาณ 500 ดอลลาร์สหรัฐต่อปี ส่วนพัฒนาการในกลุ่มที่ได้รับอาหารเสริมไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มควบคุม (ดูรายละเอียดใน Attanasio et al., 2014)

จากผลข้างต้น Attanasio et al. (2020) จึงได้รวมกลุ่มที่ได้รับการเยี่ยมบ้านและกลุ่มที่ได้รับทั้งคู่เป็นกลุ่มทดลอง ส่วนกลุ่มควบคุมเดิมและกลุ่มได้รับอาหารเสริมเป็นกลุ่มควบคุม รูปที่ 4 แสดงผลของการทดลองที่เกิดขึ้นกับทักษะด้านสติปัญญา (cognitive) และด้านสังคม-อารมณ์ (socio-emotional) ที่สำคัญงานวิจัยชิ้นนี้ได้พยายามตอบคำถามที่สำคัญคือ การส่งเสริมให้ผู้ปกครองทำกิจกรรมที่กระตุ้นพัฒนาการผ่านการเยี่ยมบ้านช่วยให้เด็กปฐมวัยมีพัฒนาการดีขึ้นได้อย่างไร? นักวิจัยพบว่า การส่งเสริมดังกล่าวส่งผลให้ผู้ปกครองจัดหาหรือลงทุนในด้านสื่ออุปกรณ์หรือของเล่น (material investment) มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่พบว่าส่งผลต่อการใช้เวลาทำกิจกรรมกับเด็กปฐมวัยของผู้ปกครอง (time investment) ซึ่งอาจจะดูน่าประหลาด แต่ส่วนหนึ่งน่าจะเป็นเพราะนักวิจัยมีเพียงข้อมูลปริมาณเวลาที่ผู้ปกครองทำกิจกรรม แต่ไม่สามารถเก็บข้อมูลด้านคุณภาพของกิจกรรมที่ผู้ปกครองทำกับเด็กได้ ทั้งที่คุณภาพของกิจกรรมมีความสำคัญมาก ผู้ปกครองอาจจะไม่ได้เพิ่มเวลาแต่ทำกิจกรรมที่มีคุณภาพมากขึ้น ซึ่งในขณะเดียวกัน กิจกรรมที่มีคุณภาพอาจจะต้องการสื่ออุปกรณ์หรือของเล่นที่ดีขึ้นและมากขึ้น ยังจำเป็นต้องมีงานวิจัยในกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ที่ช่วยตอบว่า การลงทุนในสื่ออุปกรณ์หรือการลงทุนด้านเวลามีประสิทธิภาพมากกว่ากัน หากสามารถตอบคำถามนี้ได้ น่าจะสามารถออกแบบนโยบายเพื่อลดความเหลื่อมล้ำตั้งแต่ปฐมวัยได้อย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

งานวิจัยชิ้นหนึ่งที่มีบริบทคล้ายคลึงกับสังคมไทยคือ การพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของผู้ปกครองผ่านการเยี่ยมบ้านในประเทศจีน หรือเป็นที่รู้จักกันในนาม China REACH ด้วยการประยุกต์ใช้หลักสูตร Reach Up ในเมืองหัวชิ (Huachi) จังหวัดกานซู (Gansu) ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีครัวเรือนยากจนจำนวนมาก โครงการนี้ดำเนินการกับเด็กปฐมวัยอายุตอนเริ่มโครงการระหว่าง 6 ถึง 42 เดือน ในช่วงระหว่างเดือนกันยายน 2015 ถึงเดือนกรกฎาคม 2017 งานวิจัยชิ้นนี้ประยุกต์ใช้การทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT) โดยสุ่มแบ่งกลุ่มตัวอย่างออกเป็นสองกลุ่มคือ กลุ่มควบคุม และกลุ่มที่ได้รับการเยี่ยมบ้าน ผลการวิจัยพบว่า กลุ่มเด็กปฐมวัยที่ได้รับการเยี่ยมบ้านมีพัฒนาการที่ดีกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ (ดูรายละเอียดใน Zhou et al., 2022) ที่น่าสนใจยิ่งขึ้นคือ ผลการทดลองในประเทศจีนครั้งนี้ได้ผลใกล้เคียงกับผลการทดลองครั้งแรกในประเทศจาไมก้า (Grantham-McGregor et al., 1991) อย่างมาก และมีต้นทุนต่อหัวใกล้เคียงกับกรณีของประเทศโคลัมเบีย (ประมาณ 528 ดอลลาร์สหรัฐต่อปี) ยกตัวอย่างเช่น โครงการ China REACH ช่วยให้เด็กปฐมวัยในกลุ่มทดลองมีทักษะด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กดีกว่ากลุ่มควบคุมประมาณ 0.73 เท่าของความเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) เมื่อวัดพัฒนาการเด็กโดยใช้แบบทดสอบ DENVER II ในขณะที่ โครงการ Reach Up ที่ดำเนินการครั้งแรกในประเทศจาไมก้าส่งผลต่อทักษะด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กประมาณ 0.67 เท่าของความเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) เมื่อวัดพัฒนาการเด็กโดยใช้แบบทดสอบ Griffiths mental development scales ข้อค้นพบส่วนนี้ชี้ให้เห็นว่า หลักสูตร Reach Up สามารถนำไปขยายผลในประเทศที่มีบริบทที่แตกต่างได้อย่างมีประสิทธิภาพ และมีต้นทุนที่ไม่สูงมาก

นอกจากประเทศโคลัมเบียและประเทศจีนแล้วยังมีอีกกว่า 13 ประเทศที่นำเอาหลักสูตร Reach Up ไปประยุกต์ใช้ในการพัฒนาเด็กปฐมวัย อาทิ ประเทศเปรู ประเทศโบลิเวีย ประเทศอินเดีย ประเทศบังคลาเทศ ประเทศยูกันดา ประเทศมาดากัสการ์ รวมถึงประเทศไทยที่กำลังอยู่ในระหว่างการเริ่มนำเอาหลักสูตรมาทดลองใช้ในหกพื้นที่ทั่วประเทศ ด้วยความร่วมมือระหว่างสถาบันวิจัยเพื่อการประเมินและออกแบบนโยบาย (RIPED) และกองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา (กสศ.) เหตุผลสำคัญหนึ่งที่ช่วยให้หลักสูตร Reach Up ได้รับความนิยมคือ การที่มีเครื่องมือสนับสนุนการทำงานที่ครอบคลุมทุกด้านไม่ว่าจะเป็น กิจกรรมที่ทำร่วมกับเด็กและผู้ปกครอง คู่มือสำหรับผลิตสื่อ คู่มือการอบรม รวมถึงคู่มือสำหรับดัดแปลงหลักสูตรให้เข้ากับบริบทของแต่ละพื้นที่

แน่นอนว่า หลักสูตร Reach Up ไม่ใช่หลักสูตรการพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของผู้ปกครองผ่านการเยี่ยมบ้านอันแรกและอันเดียวที่มีอยู่ หลักสูตรที่เป็นที่รู้จักและได้รับการส่งเสริมจากองค์การอนามัยโลก (WHO) และองค์การยูนิเซฟ (UNICEF) คือ หลักสูตร Care for Child Development (CCD) ซึ่งมีหลักการคล้ายคลึงกับหลักสูตร Reach Up แต่มีความเข้มข้นน้อยกว่า และยังไม่พบหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มาจากการทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT) อีกหลักสูตรที่ได้รับความสนใจในช่วงที่ผ่านมาคือ หลักสูตร Preparing for Life (PFL) ซึ่งได้ทดลองใช้ที่เมืองดับลิน ประเทศไอร์แลนด์ ระหว่างปี 2008 ถึงปี 2015 โดยสุ่มเลือกเด็กแรกเกิดจำนวน 233 คนออกเป็นสองกลุ่ม คือ กลุ่มที่ได้รับเพียงกิจกรรมพื้นฐาน (ได้รับของเล่นมูลค่าประมาณ 100 ยูโร และการส่งเสริมให้เข้ารับบริการด้านสาธารณสุขและการศึกษา) และกลุ่มที่ได้รับกิจกรรมแบบเข้มข้น ซึ่งได้รับทั้งกิจกรรมพื้นฐานเช่นเดียวกับกลุ่มแรกและได้รับอีกสามกิจกรรมหลัก ได้แก่ Home Visiting (เยี่ยมบ้านเดือนละสองครั้งต่อเนื่องตลอดโครงการ) Baby Massage (พัฒนาผู้ปกครองในช่วงปีแรกหลังเกิด) และ Triple P (ส่งเสริมการอบรมเลี้ยงดูเชิงบวกในช่วงเด็กอายุ 2–3 ปี) ผลการวิจัยพบว่า เด็กในกลุ่มที่ได้รับกิจกรรมแบบเข้มข้น มีทักษะด้านสติปัญญาและด้านสังคม-อารมณ์สูงกว่าอีกกลุ่มหนึ่งโดยเฉลี่ยประมาณ 0.67 และ 0.25 เท่าของความเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) (ดูรายละเอียดใน Doyle, 2020)

หลักฐานจากงานวิจัยที่ประเมินผลโดยใช้การทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT) จำนวนไม่น้อยชี้ให้เห็นว่า การพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของผู้ปกครองผ่านการเยี่ยมบ้าน (home visiting parenting program) เป็นแนวทางที่สามารถพัฒนาเด็กปฐมวัยและลดความเหลื่อมล้ำด้านทุนมนุษย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้น หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาเด็กปฐมวัยและลดความเหลื่อมล้ำด้านทุนมนุษย์จึงควรให้ความสนใจกับการพัฒนาการอบรมเลี้ยงดูของผู้ปกครองผ่านการเยี่ยมบ้าน โดยควรเริ่มจากการนำไปทดลองในบางพื้นที่ พร้อมกับการทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT) เพื่อให้สามารถมั่นใจได้ว่า แนวทางหรือหลักสูตรสามารถนำมาปรับใช้ในสังคมไทยได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่ เมื่อมีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ช่วยให้มั่นใจมากพอจึงนำไปขยายผลต่อไป