การส่งเสริมโภชนาการในเด็กที่ครอบคลุมกว้างกว่าเพียงเรื่องอาหารการกิน: หลักฐานจากการทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT)

เป็นที่ทราบกันดีว่าการได้รับโภชนาการที่ดีนั้น เป็นเงื่อนไขพื้นฐานที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อพัฒนาการของเด็ก เนื่องจากร่างกายจะนำสารอาหารที่ได้รับ ไปใช้ในการสร้างภูมิคุ้มกัน และพัฒนาอวัยวะต่าง ๆ ที่จะเป็นรากฐานของชีวิตต่อไป สำหรับประเทศไทยนั้น แม้ว่าภาวะโภชนาการในเด็กปฐมวัยจะดีขึ้นมาอย่างต่อเนื่อง แต่ยังมีเด็กบางกลุ่มที่ได้รับโภชนาการไม่เพียงพอ จากการสำรวจสถานการณ์เด็กและสตรีในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2558–2559 ยังมีเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ที่มีภาวะเตี้ย (10.5%) หรือผอม (5.4%) (โครงการสุขภาพคนไทย, 2561) นอกจากนี้ มีข้อมูลแสดงว่าระดับความไม่มั่นคงทางอาหารทั่วโลก และในประเทศไทยได้ปรับตัวแย่ลงตั้งแต่ปี พ.ศ. 2562 เป็นต้นมา โดยเฉพาะในช่วงวิกฤติโควิด-19 โดยมีประชากร 10.7% ทั่วโลก และ 10.5% ในประเทศไทย ที่มีระดับความไม่มั่นคงทางอาหารอย่างรุนแรง¹ (คณะทำงานจัดทำรายงานสุขภาพคนไทย, 2565) ซึ่งอาจจะส่งผลให้สถานการณ์โภชนาการแย่ลงได้

ทั้งนี้ ที่ผ่านมามีโครงการส่งเสริมโภชนาการในเด็กปฐมวัยหลายโครงการที่ได้ผล และมีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าโครงการส่งเสริมโภชนาการที่ให้เพียงข้อมูลด้านโภชนาการแก่ผู้เลี้ยงดูนั้นมีประสิทธิผลดี แต่ส่วนใหญ่ได้ผลดีในกลุ่มประชากรที่มีความมั่นคงทางอาหารพอสมควร และได้ผลน้อยลงในกลุ่มที่ไม่มีความมั่นคงทางอาหาร (Bhutta et al., 2008; Bhutta et al., 2013) ซึ่งอาจเป็นกลุ่มที่หน่วยงานต่าง ๆ ต้องการให้ความดูแลมากเป็นพิเศษ

บทความนี้จะนำเสนอหลักฐานจากงานวิจัยของ Carneiro et al. (2021) ที่นอกจากจะให้ข้อมูลด้านโภชนาการแล้ว ยังให้เงินกับแม่ในพื้นที่ยากจนของประเทศไนจีเรีย เพื่อลดอุปสรรคอันเกี่ยวกับการขาดแคลนทรัพยากรในครัวเรือนด้วย งานวิจัยนี้น่าสนใจทั้งในแง่การออกแบบมาตรการที่ให้ความสนใจเรื่องข้อจำกัดทางด้านการเงิน อีกทั้งยังน่าสนใจในแง่การที่เก็บข้อมูลที่ครอบคลุมเรื่องอาชีพและการลงทุนของแม่ จนทำให้นักวิจัยสามารถศึกษากลไกการทำงานของมาตรการได้อย่างเป็นระบบ บทความนี้จึงจะขอเล่าถึงระเบียบวิธีวิจัยของ Carneiro et al. (2021) ด้วย เพื่อให้ผู้อ่านได้เข้าใจถึงขั้นตอนการได้มาซึ่งหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สำคัญนี้ จากนั้นบทความนี้จะขอเสริมด้วยหลักฐานพอสังเขป จากงานวิจัยของ Berry et al. (2021) ที่เกี่ยวกับการให้อาหารเสริมฟรีในโครงการอาหารกลางวันในบริบทของโรงเรียนในประเทศอินเดีย และเช่นเดียวกัน งานวิจัยนี้ได้ออกแบบการเก็บข้อมูลที่ครอบคลุมทุกโครงการโภชนาการในโรงเรียน ทำให้นักวิจัยสามารถเข้าใจปัญหาของการมีหลายโครงการดำเนินงานพร้อม ๆ กัน จนสามารถออกแบบมาตรการเสริมที่แก้ปัญหาได้ตรงจุด คือนอกจากจะให้อาหารเสริมแล้ว ยังเพิ่มการติดตามตรวจสอบการดำเนินการ เพื่อให้นักเรียนได้รับแร่ธาตุและวิตามินตามเป้าหมายอีกด้วย

Carneiro et al. (2021) ได้ทำการประเมินผลโครงการพัฒนาทุนมนุษย์ในปฐมวัยชื่อว่า Child Development Grant Program (CDGP) ในภาคเหนือของประเทศไนจีเรีย ที่มีเป้าหมายเพื่อส่งเสริมโภชนาการที่ดีในเด็กเล็กและความเป็นอยู่ที่ดีขึ้นของครัวเรือนในพื้นที่ยากจนพิเศษ มาตรการที่ใช้ในโครงการนี้ประกอบไปด้วย

1. ชุดข้อมูลเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมของคุณพ่อคุณแม่ในขณะที่แม่ตั้งครรภ์และการให้อาหารเด็กทารก
2. เงินให้เปล่า (โดยไม่มีเงื่อนไขใด ๆ) ที่จ่ายให้คุณแม่โดยตรง ทุก ๆ เดือน หลังจากที่แม่ทราบว่าตั้งครรภ์ จนกระทั่งเด็กมีอายุ 24 เดือน (2 ขวบ) ซึ่งมาตรการทั้งสองอย่างนี้ช่วยลดข้อจำกัดด้านข้อมูลความรู้ และด้านทรัพยากรที่มีอยู่ของครัวเรือน

คณะผู้วิจัยได้ตั้งคำถามว่าการให้ข้อมูลแก่แม่ (เกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติตอนตั้งครรภ์และการให้อาหารเด็กเล็ก) และการเพิ่มทรัพยากรให้กับแม่โดยตรง จะสามารถทำให้สุขภาพของเด็กในช่วง 1,000 วันแรกและหลังจากนั้นดีขึ้นหรือไม่ และได้พยายามตอบคำถามนี้ด้วยการประเมินผลโดยใช้การทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT) ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

Carneiro et al. (2021) ได้ดำเนินการเก็บข้อมูลเพื่อประเมินผลโครงการนี้ใน 210 หมู่บ้าน ใน 2 รัฐ ครอบคลุมหญิงตั้งครรภ์ 3,688 คน (ในการเก็บข้อมูลเบื้องต้นครั้งแรก) โดยได้สุ่มแบ่งหมู่บ้านออกเป็น

1. กลุ่มควบคุม ที่ไม่ได้รับมาตรการใด ๆ (70 หมู่บ้าน)
2. กลุ่ม treatment ที่ได้รับข้อมูลและเงินให้เปล่า (140 หมู่บ้าน)²

โดยนักวิจัยได้สุ่มให้มาตรการในระดับหมู่บ้าน กล่าวคือ แม่ทุกคนในหมู่บ้านเดียวกันจะได้อยู่ในกลุ่มการทดลองเดียวกัน และได้รับมาตรการเดียวกันทั้งหมด โดยกลุ่มเป้าหมายของโครงการคือแม่ที่เพิ่งตั้งครรภ์ทุกคนในหมู่บ้านที่ได้รับมาตรการ (หลังผ่านการตรวจปัสสาวะยืนยันการตั้งครรภ์) สำหรับการดำเนินงานในพื้นที่ นักวิจัยได้ว่าจ้างและฝึกอบรมให้อาสาสมัครในชุมชนเกี่ยวกับการให้ข้อมูลเรื่องแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมของพ่อและแม่ระหว่างที่แม่ตั้งครรภ์และการให้อาหารเด็กเล็ก และอบรมเกี่ยวกับการดำเนินการทั่วไปของโครงการ ซึ่งทีมงานอาสาสมัครในพื้นที่ของแต่ละหมู่บ้านประกอบไปด้วย

• หัวหน้าทีม 1 คน ซึ่งเป็นผู้ที่มีทักษะการจัดการ และได้รับการอบรมต่อยอดเพื่อให้สามารถทำหน้าที่ให้คำปรึกษาได้
• อาสาสมัครส่งเสริมโภชนาการ 2 คน ทำหน้าที่ให้ข้อมูลแก่พ่อและแม่ และแจ้งทางโครงการในกรณีที่พบแม่ตั้งครรภ์ในหมู่บ้าน

ทั้งนี้ หัวหน้าทีมได้รับค่าตอบแทน ในขณะที่อาสาสมัครส่งเสริมโภชนาการได้รับเบี้ยเลี้ยงสำหรับค่าเดินทางและค่าอาหาร รวมถึงได้รับการอบรมที่เกี่ยวข้องกับหน้าที่ความรับผิดชอบ พร้อมประกาศนียบัตรที่ผ่านการอบรม

ข้อมูลเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมของผู้ปกครองระหว่างตั้งครรภ์และการให้อาหารเด็กเล็ก จะให้ทั้งพ่อและแม่ครอบคลุมความรู้เกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติของผู้ปกครองตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ (ก่อนคลอด) แรกเกิด และหลังคลอด โดยประกอบไปด้วยหัวข้อต่าง ๆ ยกตัวอย่าง เช่น การฝากครรภ์ การรับประทานอาหารระหว่างตั้งครรภ์ การให้นมแม่ การให้อาหารเสริมหลังลูกมีอายุครบหกเดือน สุขอนามัย ลักษณะอาหารที่มีประโยชน์ และการใช้บริการหน่วยบริการสุขภาพ

เงินให้เปล่าที่ไม่มีเงื่อนไขจะจ่ายเงินให้กับแม่ในกลุ่มที่ได้รับมาตรการโดยตรงเดือนละ 22 USD ซึ่งคิดเป็นประมาณ 26% ของค่าใช้จ่ายด้านอาหารของครัวเรือน หรือประมาณ 85% ของรายได้ของผู้หญิงในพื้นที่นั้น โดยเป็นการให้อย่างต่อเนื่องทุกเดือนตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ จนกระทั่งเด็กมีอายุ 24 เดือน ซึ่งมีความจำเป็นมากในหมู่บ้านที่มีความไม่มั่นคงด้านการเงินสูง ทำให้แม่สามารถใช้เงินนี้ทั้งสำหรับการบริโภคและการลงทุน อย่างไรก็ตาม แม้ว่าเงินให้เปล่านี้จะไม่มีเงื่อนไขใด ๆ คือไม่ได้จำกัดว่าผู้รับจะต้องนำเงินก้อนนี้ไปใช้ในเรื่องโภชนาการเท่านั้น แต่เป็นไปได้ว่าผู้รับเงินอาจรู้สึกว่าควรใช้เงินไปกับเรื่องนี้ เนื่องจากทางโครงการได้ให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับแนวทางการปฏิบัติ โภชนาการ สุขภาพและสุขอนามัย ควบคู่ไปด้วย

การเก็บข้อมูล มี 3 ระยะ คือ

1. ระยะเบื้องต้นก่อนเริ่มมาตรการ (baseline)
2. ระยะกลางเมื่อโครงการดำเนินการไป 2 ปี และสิ้นสุดการให้มาตรการต่าง ๆ (midline)
3. ระยะสุดท้ายหลังจากเริ่มโครงการไป 4 ปี หรือหลังจากสิ้นสุดการให้มาตรการไปแล้ว 2 ปี (endline)

โดยข้อมูลที่จัดเก็บประกอบด้วย ความรู้ของผู้ปกครองเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และโภชนาการเด็กเล็ก แนวทางปฏิบัติในการให้อาหารทารกและเด็กเล็ก การบริโภคในครัวเรือน การออมและการกู้ยืมเงิน การลงทุนและการเป็นเจ้าของทรัพย์สิน และกิจกรรมการใช้แรงงานหรือการทำงาน เพื่อทำให้นักวิจัยสามารถศึกษากลไกและช่องทางที่ทำให้มาตรการสามารถส่งผลกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพของเด็กได้ นอกจากนี้ ยังมีการเก็บข้อมูลแม่และเด็กที่เกี่ยวกับสัดส่วนร่างกาย (anthropometric) โภชนาการ ผลลัพธ์ด้านสุขภาพและพัฒนาการเด็กในระยะ midline และ endline ด้วย

ผลของงานศึกษาชิ้นนี้พบว่าแม่ที่อยู่ในกลุ่มที่ได้รับมาตรการมีระยะเวลาการตั้งครรภ์นานกว่าแม่ในกลุ่มควบคุมประมาณ 2 สัปดาห์ ซึ่งอาจเกิดจากความรู้ที่มีมากขึ้นที่ทำให้ดูแลครรภ์ดีขึ้น และทานอาหารดีขึ้น และ/หรือความเครียดที่ลดลงจากการมีรายได้ส่วนหนึ่งที่มั่นคงจากเงินให้เปล่า สำหรับเรื่องส่วนสูงและระดับความแคระแกรน คณะผู้วิจัยพบว่าในช่วง midline เด็กที่ได้รับมาตรการมีความสูงมากกว่าเด็กกลุ่มควบคุม (ประมาณ 0.49 ซม. โดยเฉลี่ย) และมีภาวะแคระแกรนน้อยกว่าอย่างมีนัยยะสำคัญ และผลสัมฤทธิ์นี้ยังสืบเนื่องไปจน endline (ความต่างของความสูงเฉลี่ยของเด็กสองกลุ่มคือ 0.62 ซม.) นอกจากนี้เด็กกลุ่มที่ได้รับมาตรการยังมีอัตราการเจ็บป่วย บาดเจ็บ และอาการท้องเสีย น้อยกว่าเด็กกลุ่มควบคุม ทั้งในช่วง midline และ endline

การตามดูว่ามาตรการต่าง ๆ ส่งผลต่อผลลัพธ์อะไรบ้าง ในระยะใดบ้าง สามารถทำให้เราค่อย ๆ ปะติดปะต่อและเห็นกลไกการทำงานของมาตรการนั้น ๆ ที่เชื่อมโยงไปถึงผลลัพธ์ ดังเช่นในงานวิจัยนี้ จะขอเริ่มอธิบายจากกลไก ที่เกิดจากการให้ข้อมูลเป็นหลัก ไปจนถึงกลไกที่เกิดจากเงินให้เปล่าเป็นหลัก (รูปที่ 1)

• ความรู้: ทั้งพ่อและแม่ของกลุ่มที่ได้รับมาตรการสามารถตอบคำถามได้ถูกต้องมากกว่าพ่อแม่กลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตามพบว่าแม่สามารถจดจำข้อมูลได้มากกว่าพ่อ
• พฤติกรรมสุขภาพ: แม่กลุ่มที่ได้รับมาตรการมีแนวโน้มที่จะไปฝากครรภ์ ให้ลูกดื่มนมแม่ทันทีหลังคลอด และดื่มนมแม่เท่านั้นจนอายุหกเดือน มากกว่าแม่ในกลุ่มควบคุม จะเห็นได้ว่าในกรณีนี้ความรู้สามารถนำไปสู่การปฏิบัติจริงได้ นอกจากนี้ ในช่วง endline เด็กกลุ่มที่ได้รับมาตรการมีแนวโน้มที่จะได้รับยาถ่ายพยาธิและวัคซีนป้องกันโรคพื้นฐานมากกว่าเด็กกลุ่มควบคุม ถึงแม้ว่าผลลัพธ์นี้ไม่ได้เป็นเป้าหมายของโครงการโดยตรง แต่แม่ได้รับการสนับสนุนให้ไปใช้บริการของหน่วยบริการสุขภาพทั้งจากการให้ข้อมูลและจากเงินให้เปล่า (สำหรับใช้ในการเดินทาง)
• ความหลากหลายของอาหาร และความมั่นคงทางอาหาร: กลุ่มที่ได้รับมาตรการมีการบริโภคอาหารที่หลากหลายกว่ากลุ่มควบคุม เช่น มีการบริโภคผลิตภัณฑ์จากนม อาหารสด และไข่ มากขึ้น ทั้งในช่วง midline และ endline นอกจากนี้ กลุ่มที่ได้รับมาตรการยังมีอัตราความไม่มั่นคงทางอาหารน้อยกว่ากลุ่มควบคุม ทรัพยากรที่มีมากขึ้นจากเงินให้เปล่านอกจากจะทำให้ครัวเรือนหาซื้ออาหารได้มากขึ้น ไปตลาดได้ง่ายขึ้น และลงทุนกับการผลิตได้มากขึ้นแล้ว ยังช่วยให้ครัวเรือนสามารถรับมือกับความไม่มั่นคงทางอาหารได้ดีขึ้นด้วย เช่น ไม่ต้องกู้ยืมเงินนอกระบบ ขายปศุสัตว์ หรือลดการบริโภคลง
• กิจกรรมการทำงาน (labor activities): แม่ในกลุ่มที่ได้รับมาตรการเพิ่มการทำงานและการลงทุนในธุรกิจส่วนตัว เช่น การค้าปลีก หรือการทำปศุสัตว์ มากกว่ากลุ่มควบคุม ซึ่งทำให้ (1) แม่สามารถสร้างรายได้ที่ต่อเนื่องและมั่นคงจากผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ เช่น นม ไข่ ทำให้รายได้ของแม่กลุ่มที่ได้รับมาตรการสูงกว่ากลุ่มควบคุม และ (2) ครัวเรือนสามารถบริโภคผลิตภัณฑ์เหล่านี้ได้ ซึ่งสามารถเชื่อมโยงกับข้อมูลที่บ่งชี้ว่าเด็กได้ทานอาหารที่หลากหลายขึ้น กว่าเด็กในกลุ่มควบคุม ในขณะที่การทำงานและการลงทุนของพ่อไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปเลย ทั้งนี้การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้น ทั้ง ๆ ที่ทางโครงการไม่ได้แนะนำแม่ว่าควรนำเงินไปใช้อย่างไร
• ค่าใช้จ่าย การออม และการกู้ยืม: ค่าใช้จ่ายด้านอาหารในกลุ่มที่ได้รับมาตรการเพิ่มขึ้นมากกว่ากลุ่มควบคุมทั้งในช่วง midline และ endline และจากการติดตามผลในช่วง endline กลุ่มที่ได้รับมาตรการยังมีการออมที่เพิ่มขึ้นและยอดเงินกู้ยืมที่ลดลงกว่ากลุ่มควบคุม อีกด้วย

ในงานของ Carneiro et al. (2021) นั้น มีการให้มาตรการสองอย่างพร้อมกัน นั่นคือการให้ข้อมูล และเงินให้เปล่า อาจจะมีข้อสงสัยว่า การให้ข้อมูลอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่ หรือการให้เงินเพิ่มขึ้นจะเพิ่มผลสัมฤทธิ์ของโครงการจริงหรือไม่ มีงานวิจัยบางงานที่สามารถตอบคำถามนี้ได้ เนื่องจากได้ทำการทดลองเทียบมาตรการที่ให้เพียงข้อมูล หรือให้เพียงเงิน เทียบกับการให้ทั้งสองอย่าง อาทิเช่น งานของ Ahmed et al. (2019) ในบังคลาเทศ ที่พบว่าการให้ข้อมูลและเงินให้เปล่า ให้ผลดีกว่าให้แค่เงินอย่างเดียว โดยมาตรการในงานนี้เหมือนกับในงานของ Carneiro et al. (2021) และยังพบด้วยว่าผลสัมฤทธิ์มาจากการที่เด็กได้ทานอาหารหลากหลายมากขึ้น ส่วนงานของ Levere et al. (2016) ในประเทศเนปาล พบว่ามาตรการที่ให้ทั้งข้อมูลและเงินให้เปล่าได้ผลดีกว่าการให้เพียงข้อมูลหรือเงินให้เปล่าเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง แต่พบเพียงผลสัมฤทธิ์ในการรับรู้ (cognition) ของเด็ก โดยผลเกิดผ่านความรู้และการปฏิบัติจริงของแม่ แต่ไม่ผ่านทางกิจกรรมการทำงาน การลงทุน และรายได้ที่เพิ่มขึ้นของแม่ แต่อาจเนื่องด้วยมูลค่าเงินที่ให้นั้นไม่มากนักและให้เงินเป็นระยะเวลาที่สั้น

เราได้เห็นตัวอย่างของโครงการส่งเสริมโภชนาการเด็กที่ดำเนินการผ่านครอบครัวมาแล้วในข้างต้น แต่นอกจากโครงการที่มุ่งเป้าไปที่ครัวเรือนแล้ว ยังมีโครงการจำนวนมากที่ดำเนินงานในโรงเรียน และบ่อยครั้งที่มีหลายโครงการด้านโภชนาการดำเนินการไปพร้อม ๆ กันในโรงเรียน ซึ่งทำให้บุคลากรของโรงเรียนมีภาระงานล้นมือหรือมีบุคลากรไม่เพียงพอที่จะดูแลทุกโครงการ บทความนี้ขอยกตัวอย่างงานของ Berry et al. (2021) ที่เล่าถึงโครงการเพิ่มสารอาหารเสริมระดับไมโคร (micronutrient mix หรือ MNM) ที่เข้าไปเสริมโครงการอาหารกลางวัน และโครงการเสริมธาตุเหล็กและกรดโฟลิก ที่มีอยู่เดิมของโรงเรียนในรัฐ Odisha ประเทศอินเดีย โดย MNM จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการดูดซึมธาตุเหล็ก และคาดว่าจะช่วยลดอาการโลหิตจางที่เป็นปัญหาสำหรับเด็ก ๆ ในพื้นที่นั้น

คณะผู้วิจัยได้คำนึงถึงปัญหาในการดำเนินงานจึงได้ออกแบบโครงการให้มีการติดตามผลงาน (monitor) ทุกเดือน และเพื่อที่จะประเมินผลว่าการติดตามผลงานจะส่งผลต่อคุณภาพอาหารกลางวันและสุขภาพเด็กหรือไม่ คณะผู้วิจัยจึงได้สุ่มโรงเรียนครึ่งหนึ่งให้ได้รับการการติดตามผลงานทุกเดือนเริ่มตั้งแต่เดือนแรก และโรงเรียนอีกครึ่งหนึ่งได้รับการติดตามผลงานในเดือนที่สามเป็นต้นไป คณะผู้วิจัยพบว่า ในกรณีที่ไม่มีการการติดตามผลงานโครงการ MNM ที่เพิ่มเข้ามาได้ทำให้บุคลากรของโรงเรียนดำเนินงานโครงการเสริมธาตุเหล็กและกรดโฟลิกลดลง (หรือที่เรียกว่า crowd-out) จึงทำให้ไม่เห็นผลสัมฤทธิ์ของโครงการ แต่การติดตามผลงานทำให้ไม่เกิดการ crowd-out จึงมีการดำเนินโครงการทั้งมาตรการเก่าและใหม่ไปด้วยกัน ทำให้เกิดผลสัมฤทธิ์ต่อสุขภาพเด็กตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ จะเห็นได้ว่าหากไม่มีการเก็บข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินงานของโครงการที่มีมาก่อน ซึ่งอยู่นอกเหนือจากขอบเขตของโครงการ MNM ที่ต้องการประเมินผล เราก็จะไม่สามารถรู้ได้ว่าการ crowd-out คือสาเหตุที่ทำให้โครงการนี้ไม่ได้ผล และเนื่องจากคณะผู้วิจัยได้คำนึงถึงปัญหานี้ จึงได้ออกแบบมาตรการ monitoring ควบคู่กับการให้ MNM ในอาหารกลางวัน

การออกแบบโครงการส่งเสริมโภชนาการในเด็กให้ได้ผลสัมฤทธิ์ที่ดีขึ้น ควรต้องคำนึงถึงอุปสรรคที่อาจทำให้ครอบครัวหรือโรงเรียนไม่สามารถส่งเสริมโภชนาการให้เด็กได้อย่างเพียงพอตามที่ทางโครงการตั้งเป้าหมายไว้ และเสริมมาตรการอื่น ๆ ที่ช่วยลดอุปสรรคเหล่านั้น เช่น การให้เงินให้เปล่าเพื่อลดความไม่มั่นคงทางรายได้ (Carneiro et al., 2021) หรือการติดตามประเมินผลเพื่อลดการ crowd-out ระหว่างโครงการต่าง ๆ ที่มีอยู่ในโรงเรียน จนทำให้โครงการไม่ได้ผล (Berry et al., 2021) นอกจากนี้ในประเทศไทยเอง มีโครงการที่แจกเงินให้เปล่าอยู่มากมาย หน่วยงานที่เกี่ยวข้องอาจพิจารณาเพิ่มเติมผลลัพธ์ที่สนใจที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพเด็กในการประเมินผลโครงการในลำดับต่อไป